8) 화상환자에서 호흡 부전(Respiratory distress)
(1) 화상환자에서 호흡부전이 오는 경우는 다음과 같은 세가지 주요
이유에 의한다.a) 흉부를 원형으로 감싸는 단단한 화상 가피(eschar)
부전이 즉시 나타날 수 있으며, 즉각적인 가피 절개가 요구되는
경우이다.b) 일산화탄소 중독(Carbonmonoxide poisoning)
①화상 초기에 또는 지연되어 나타날 수 있다.
②동맥가스검사에서 측정한 이산화탄소(carboxyhemoglobin)
수치로 진단③초기 처치로 100% 산소 마스크로 착용
④고압산소요법(hyperbaric oxygen)이 도움이 될 수 있다.--
air embolism, 내이(inner ear) 손상, 정신적 충격등을 일으킬수
있어 주의해야 한다.c)폐 손상을 주는 연기흡입(smoke inhalation)
①점진적으로 발생(18~36시간)
②열에 의하기보다는 불완전 유독 연소화학물질에 의함
③따라서 폐포 기저막(alveolar basement membrane)에 화학적 손상(chemical injury)을 가져오고 폐 부종(pulmonary edema)을 초래
(호흡곤란, 산소부족, 이산화탄소축적을 초래)④초기치료로 삽관(intubation)하지 않고 가습된 산소(humified O2)를 공급하며, 경우에 따라 호흡기로 보조가 필요하다.
⑤초기 화학손상으로 인한 이차적 세균감염은 점차적 호흡부전(progessive respiratory insuffiency)을 초래
⑥심한 흡입손상(severe inhalaton injury)은 그 자체 또는 열 손상(thermal injry)과 동반되어 나쁜 예후를 보인다.
9) 화상 쇽(Burn shock)
화상 환자의 사망률의 5% 이내를 차지하며
최근에는 적절한 수액요법의 시행으로
빈도가 줄었다.
(1) 기전
화상후 다량의 수분, 전해질, 단백질이 즉시 소실됨
순환혈액양(circulating volume)의 감소는 미세혈관의 구조의 손상으로 설명하며, 화상부 조직의 손상되지 않은 미세혈관에서 내피세포(endothelial cell)에서 틈(gap)이 수일 또는 수주간 현미경으로 관찰된다. 혈관활성화 물질(vasoactive substances: leukotrienes, prostaglandins, free oxygen free radicals, histamine등)의 유리 또한 이러한 미세 혈관의 integrity의 손상에 관여한다. 화상조직의
증가된 삼투압(osmotic pressure) 또한 수분 소실을 일으킨다.수액손실을 일으키는 두 가지 기본적인 기전은
a.정체대(zone of stasis)내에 수분(water)과 나트륨이온
(sodium ion)의 흡수(나트륨펌프(sodium pump)의 이상이 세포 내 나트륨이온(intracellular sodium ion)의 증가와 칼륨이온의 방출
(potassium efflux)을 초래한다.b.화상부위가 TBSA 30% 이상인 환자에서 총 체내 모세혈관투과성(total body capillary permeability)의 증가되며 이는 손상된 조직에서 프로스타글란딘(prostaglandin)과 스롬복산(thromboxane)의 분비가 관여하는 것으로 알려져있다.
(2)수액요법:
적절한 조직혈액순환(tissue perfusion)과 산소공급(oxygenation)을 유지하며, 장기허혈(organ ischemia)를 방지하기위해 수액요법을 시행하며, 이는 나트륨 이온(sodium ion)과 수분(water)의 공급을 하여 혈장(plasma)량과 심박출량(cardiac output) 보전을 위해 시행한다.어린이의 15%, 성인의 20%이상 환자에서 흔히 수액요법이 요구된다. 여러 종류 수액요법 투여방법이 있으며, 환자 상태를 모니터를 하면서 시행하면 대부분 방법이 효과적인 것으로 알려져있다. 따라서 환자에 따라 적절한 수액요법의 선택을 하여 사용케된다.무엇보다 중요한 사항은 주어지는 수액의 성분과 양보다 환자 상태를 시시각각(minute-to-minute) 모니터 하면서 수액요법을 시행하는 것이다. 나트륨은 초기 24시간동안 0.52 meq Na/체중(kg)/% 총 체표면적 을 공급을 하여 준다. 혈장량 부족은 화상 후 주로 24~30시간동안 0.35~0.5cc plasma/Kg/% 총 체표면적(TBSA)을 공급하게 되며, 30시간 후부터는 5% 포도당 수액(D5W)을 정상 혈청 나트륨이온 수치 유지할 정도로 공급한다. 50% 이내 화상을 입은 성인의 대부분에서 Parkland 방법이 많이 사용되고 유용하다.50% 이상 화상
환자, 흡입화상을 가진 환자 및 노인, 화상 쇽을 보인 환자등에서는 수액요법 시작후 8-12시간후부터 콜로이드 용액(colloid solution)을 준다. 이러한 콜로이드 용액(colloid solution) 은 처음 48시간에 투여하는 총 수액량을 줄일수 있다.a). Parkland 공식
- 링거락테이트수액(Ringer's lactate) 4cc/Kg/% 총 체표면적(TBSA)을 24시간
동안 공급
Baxter or Parkland Hospital formula: 최초 8시간동안 총량의 1/2 공급 후 나머지 16시간동안 나머지 1/2를 공급하여 심박출량을 유지
Table 6. 개량된 Parkland 수액요법
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Day 1 : (Hour 0 = time burn occurred ) (hours 0-24)
Lactated Ringer's Solution
Total volume for 24 hr = 4cc/Kg/%burn
Give 1/2 of total volume in 1st 8hr
Give 1/2 of total volume in 2nd 16hr
Adjust injusion rate as necessary to keep urine output :
Adults : 30-50 cc/hr
Children : 1.0 cc/Kg/Hr
Day 2 : Hours 25-48
Change lactated Ringer's to D5W and adjust based on urine output as above.
Begin colloid injusion : 5% Albumin at
0.3-1.0 cc/Kg/%burn
16
= cc 5% albumin/hr. Do not vary based on urine output.
Adjust crystalloid only.
Day 3 : (hours 49+)
Change to maintenance IV or begin po intake and/or enteral feedings.
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For patients with burns >40% to 50% or in the presence of significant inhalation injury or previously existing cardiorespiratory disease, consider beginning colloid earlier ( hour 8-24 ) and continuing through day 2.
b) Brooke 수액요법
1.5ml LR/kg/% + 0.5 ml FFp/kg/% + metabolic water needs
c) Hypertonic Lactated saline (Monafo 공식)
심근 수축력(myocardiac contractibility)를 증가시키며, 전신혈관저항(systemic vascular resistence)를 적게하는 효과가 있다. 100 meqNa+ Lactate LR = 230 meqNa+을 투야하며 소변양을 시간당 30-50 cc 유지하도록 한다.이때 과나트륨증(hypernaturemia), 알칼리증(alkalosis), 경련(convulsion)등을 유의해야 한다.
d) 단백질(protein), 비 단백질성 콜로이드(nonprotein colloid)의 사용
교질삼투압(oncotic pressure)를 유지하여 혈액순환량(circulating volume)을 유지하며, 화상입지 않은(unburned) 부위의 부종을 감소시키는 역할을 한다. 종류로는 알부민, 프라스마(plasmanate), 신선냉동혈장(FFP(fresh frozen plasma))등이 있으며, 이중 FFP는 응고인자를 포함한 장점이 있으나 최근에는 다른 질환의 전이(transmission)의 우려로 사용이 줄고 있다.알부민의 혈장수치는 2.0g/ml 이상 유지하게 한다. 비단백질성(nonprotein colloid)의 종류로는 low molecular weight dextran(Rheomacrodex)가 널리 사용되고 있으며, 이는 빨리 혈장에서 빠지며,주입은 2cc/kg/hour의 속도로 주어 혈장치 2gm/ml을 유지케 한다.
e) 초기 혈액량 감소(hypovolemia) 는 수액요법후 흔히 화상 부종(burn edema)으로 바뀌며, 이러한 부종은 조직산소공급(tissue oxygenation) 과 혈류(blood flow)를 감소 시키며 따라서 손상부위의 허혈과 감염의 위험을 한층 높히게된다. 이러한 부종은 화상부의 부종과 화상을 입지않은 부위의 부종으로 나누게 된다.
화상부위는 일시적인 혈류감소후에 동맥 혈관확장이 되며 부종을 일으킨다.이러한 부종은 수상후 18-24시간에 가장 심하게된다.전신체표면적 25-30%이상의 화상의 경우 전신적으로 모세혈관 투과성(capillary permeability)이 증가하여 화상을 입지 않은 부위의 부종이 발생한다.
10)모니터 소생술(Monitoring resuscitation)
(1). Vital signs, 특히 맥박
혈색소치(Hematocrit), 전해질(electrolytes), 알부민(albumin), 응고인자(coagulation factors), 혈액가스분석(Analysis of blood gas)
(2) 최선의 지표
어른에서 요량 30~50 cc/hr, 소아에서 1-1.5 cc/kg/hr 12세 미만
(3) 적절한 소생술을 위한 다른 지표
명확한 인지능력, 박동 수 < 120/min, HCO3- >18meq/L, 심박출량 > 3.1L/M2
(4) 기타:
급성 중화상에서 중심정맥압(CVP) 혹은 폐동맥 쐐기압(pulmonary wedge pressure)은 심한 흡입화상의 경우에 지표가 될수 있다. 때로는 중심정맥압(CVP) 혹은 폐동맥 쐐기압(pulmonary wedge pressure)으로 측정된 수치는 폐부종보다 수액과잉으로 이차적 뇌 실질 부종은 더 악화되어 있는 경우가 많아 주의해야 한다.
-혈압 ; 중화상 환자에서는 cathecolamine의 분비로 혈압이 유지되는 경우 많으며 실제 부족한 순환혈액량(circulatory volume)을 간과하기 쉽다. 합병증이 병발되어 있는 노인에서 심장 박동수는 신뢰성이 떨어진다.
11) 영양( Nutrition )
고대사상태(hypermetabolic state)는 창상치유 가 끝날 때 까지 지속되며, 40%의 전신화상의 경우에는 정상인의 두배에 이르는 기초 대사에너지가 필요하다.
부족한 영양공급은 근육과 장기의 파괴를 쉽게 가져오며 죽음을 초래하게 한다. 또한 창상치유의 지연, 또는 식피술 생착을 더디게 할수도 있다. 영영공급의 목적은 가능한 10% 이상 몸무게를 빠지지 않도록 하며 동시에 미세 영양소(micro nutrient)를 공급하여 이의 결핍을 방지 하는데 있다.
Curreri 공식에 의하면
성인의 매일 칼로리 요구량은 25calories/kg + 40 calories x % of TBSA
어린이에서는 60 calories/kg + 35 calories x % of 전신체표면적(TBSA) 이다. 그러나 상기 칼로리 요구량은 광범위 화상(large burn), 노인에서는 다소 과칼로리를 보인다. 고단백 고칼로리 식이요법이 필요하다.단백질의 양은 calorie-to-nitrogen ratio = 100-150:1로 한다. 정상인의 비율은 300:1이다. 식사에 25-40%의 지방이 필요하며 필수지방산(essential free fatty acid)가 꼭 들어가야한다. 이외 비타민(multivitamin 2-3 cap/day, folic acid 15mg/day)과 Zinc, sereneum등의 무기질의 공급도 같이한다. 특히 비타민 C는 창상치유의 부요소(cofactor)로 꼭 필요하다.
최근에는 glutamine, Omega-3 fatty acids, RNA등과 같은 immunonutrition의 투여, growth hormone, insuline-like hormone등의 투여도 고려해야할 사항으로 알려져 있다. 따뜻한 환경(warm enviroment)은 칼로리 소모를 줄일수 있어 꼭 필요하다.
적절한 영양공급을 위해 다음과 같은 nutritional monitering이 요구된다.
1)food, fluid record 2)weight 3)Biochemistry:albumin, prealbumin, blood
glucose level
흔히 전신 체표면적 10% 이상의 먹지 못하는 환자에서는 경비위 자급양(nasogastric enteral feeding)이 수상후 2-3일부터 시작하며 점차 양을 늘려가며 주입펌프(infusion pump)를 사용하는 것이 식괴 습식(bolus feeding) 보다 선호된다.
전 비경구적 식사( total parenteral nutrition)는 특정한 중화상 환자에서 시행하며 중앙정맥도관(central venous catheter)를 이용하게된다. 적절한 영양분을 공급하여 positive nitrogen balance를 유지하도록 하는 것이 이의 목적이다.
12) 면역
화상후 면역결핍의 양상은 다양하지면 손상정도의 심한 정도에 비례하는 것으로 알려져있다. 여기에는 세가지 정상 숙주방어기전(host defense mechanism) 모두에 영향을 주는 것으로 알려져 있다.
첫째로 외부환경에 대한 신체의 기계적 장벽(mechanical barrier)의 손상 -- 기도 및 장의 점막장벽(mucosal barrier)의 파괴
둘째로 비특이적 반응(non specific response); 여기엔 혈관적(vascular), 세포학적(cellular), 체액성(humoral) 성분들(components)이 해당되며, 모두 화상에 의해 영향받는다. 즉 염증성 조정기(inflammatory mediator)의 분비, 이에따른 미세혈관의 정체, 혈구응집(sludging), 혈전, 이외 화학주성(chemotaxis), 식작용(phagocytosis),intracellular cell killing 등의 작용이 약해진지며, 손상된 보체활성( complement activation), opsonin 수치의 감소등을 보인다.
셋째로 특이적(specific 반응) 즉 T-cell , B-cell 관련 면역반응이 여기 해당되며, 화상후 7-14일에 억제 T- 세포(supressor T cell) 이 감소 B-celll 역시 영향받으며, IgG, IgM 항체의 감소가 있게된다.
13)화상창상 치료( treatment of the burn wound )
(1)화상 창상 드레싱:
화상 직후의 초기처치로 화상부위의 차게하여 열로인한 조직손상이 진행되지 못하도록한다. 섭씨 4-5도의 흐르는 냉수, 또는 얼음물등을 사용하여 차게할 수 있다. 화상부위를 차게하면 백혈구의 부착성이 예방될뿐아니라 창상으로의 혈행이 나아진다고 하며, PgE2와 thromboxane이 과다히 생성되는 것을 막는 효과가 있다고 알려져있다.국소적인 창상인 경우 심한 동통이 멎을 정도로 30분이상 시행하며, 그러나 광범위한 중화상의 경우는 30분이상 차게하지않아 저체온증을 예방하여 이로인해 호흡부전, 심정지등으로 사망을 방지하여야한다 . 중화상환자에서 cooling effect의 남용으로 저체온증발생시나 방지에는 warm gastric larvage, respiratory acidosis등을 교정하여준다. 물집이 발생한 경우는 적은 경우는 그대로 보존하고, 비교적 큰 크기 경우는 흡인(aspiration)하여 체액을 빼낸후 환부에 보존시켜 생물학적 처치 같은 효과를 얻을수 있다. 그러나 수상후 5 - 7간의 시일이 가며 염증이 심한 체액이 고이면 전부 제거하여 환부를 깨끗이 하는 것이 좋다.
흔히 환부는 국소항균제를 도포한후 충분히 두터운 거즈, 또는 anti-shear wound dressings등으로 창상처치하게된다. 이때 환부 상태에 따라 여러 종류의 biologic burn dressings등, 상품용으로 개발되어 나온 hydrofiber(Aquacell) 혹은 hydrocellular(Allvyn), polyurethan foam(Lyoform, Polymem), Omiderm, Biobrane, synthetic biofilm(Askina)등을 사용하기도 한다. 드레싱전 창상을 개방하고 관찰하여 사진을 찍어둔다. 방온도는 따뜻하여 체온소실을 적어야한다. 너덜거리는 조직이 있을시는 가능하면 이를 원위치에 복원후 드레싱하며, 심하게 오염된 너덜거리는 조직은 제거하고 더러워진 환부는 수술 비누(surgical soaf)나 베타딘 용액등으로 닦은후 와류욕조 또는 샤워방식으로 부드럽게 씻어주게된다. 이후 국소항균제를 도포한후 거즈를 두텁게 대어 드레싱한다. 경우에 따라 손, 발등의 순환이 좋지 않을시는 이때 가피절개술을 시행하기도 한다. 또한 모든 드레싱은 국부적으로 졸리지 않도록 하여 예상되는 부종으로 혈액순환이 차단되지 안도록한다. 사지에 압박붕대를 사용하는 경우에는 손가락, 발가락등의 혈류순환을 확인후에 사용하여야한다. 흔히 혈류순환이 좋아보이는 경우에고 시간이 지나며 차츰 나뻐지는 경우가 많아 손끝 또는 발끝은 다소 개방되게하여 항상 혈류순횐을 확인할수 있도록함이 좋다.크리니트론(Clinitron) 침상, 공기 침상(air bed)등이 배부 환부등에 도움이 될 수 있다.
* (2)생물적 드레싱(Biological dressing); 창상을 돼지에서 채취한 식피편(pig skin, xenograft), 사망한 사체의 피부에서 신선피부, 또는 그리세롤로 처리(glycerolization)하여 냉장시킨 피부, 냉동건조피부등으로 덮어주는 경우등을
말한다. 이의 장점으로는 체액 및 전해질 소실 감소,일시적인 창상을 피복, 오염(contamination) 방지, 상피화촉진, 통증감소, 환자의 조기 운동등이 있다.
(3)가피 절제술
창상치료를 해나가는 동안 가피를 조기 절제(early excision)하여 2도화상의 경우 치유가 빨리되게하며, 심부2도 이상의 화상에서 식피술을 위한 창상 조건을 빨리 만들 수 있다. 특히 중화상환자에서는 많은 괴사조직의 부담(load)을 줄이기 위해 emergency debridement of eschar(가피절제술)을 시행하게된다.
a)절제하는 방법
접선절제술(Tangential excision): 심부2도이상의 환자에서 가피를 절제하여주는 방법으로 칼을 사용하여 점점의 선홍색의 진피 출혈이되는 진피의 건강부위 직 상방까지, 또는 3도화상의 경우는 피하지방의 건강층까지 슬라이스하여 절제하여준다. 이 방법은 상당량의 출혈을 동반할수 있어, 경우에 따라 지혈대 착용하에 시행하여 출혈을 적게하거나, 그렇지 않은 경우는 미리 출혈에 대한 대비를 술전에 하여야한다.
근막절제술(Fasical excision):절제의 다른방법의 하나로 접선절제술과 다른점은
a. 식피술을 하기위해 수여부에서 건강한 bed를 쉽게 얻을수 있으며
b.사지에서 지혈대를 사용하여 쉽게 출혈을 감소시킬수 있으며
c. 비교적 경험이 적은 시술의도 식피술의 좋은 bed를 만들수 있다.
상기 수술적 절제술 방법이외에 괴사조직을 Traves, 데브리산(Debrisan) 같은 효소제
로 제거하는 효소 변연절제술(enzymatic debridement)등이 있으며, 흔히 가피가 없거나 즉시 자가피부이식을 할 수 없는 경우에는 수치료(hydrotherapy)로 가피를 제거하는등이 있다.
b) 절제 해야할 경우의 일반적 기준 ( General Guidelines )
심부 2도화상 ( deep dermal burns )중 3주내에 치유를 예상하기 어려운경우와
모든 3도 화상 ( 3rd degree burn )에서 절제술을 시행할수 있다. 그러나 다음과 같은 경우 경도의 화상 ( samll or minor burns )에서는 잘 시행하지 않는다. 즉 심각한 동반 질환 ( 최근의 심근경색 ; 심한, 간장,신장 또는 폐질환 )을 가진 환자, 노인, 2세이하의 소아, 체간부, 전완부, 대퇴부등과 같이 기능적으로 중요하지 않는 부위 ( nonfunctional areas ). 귀, 회음부 부위등이 여기에 해당된다. 이때 주의할점은 주요화상(major burns)에서 창상봉합이 즉시 행해질수 없는 경우에는 절제를 자제해야한다.
c) 절제시기 ( timing )로는 최초의 절제는 화상후 1일에서 5일사이에
시행한다.
d)절제의 범위 ( extent of excision ) 수술은 전 혈액양 ( total blood volume ) 이상을 손실해서는 안되고 주요화상 (major burn )의 경우 수술시간이 두시간을 넘지 핞도록한다. 경도의 화상 ( minor burn ) 에서는 시간제한을 적용하지 않는다. 보통 1회수술당 전체표면적 ( total body surface area ; TBSA ) 의 10%에서 20% 자 가능하며, 지혈대( tourniquet ) 사용시는 20%에서 35%까지 시행한다.
e)접선절제술에 사용되는 기구로는 전기 ( electric ); Padgett dermatome 로는 손으로 하는 경우는 watson ( Humby ) 칼, Goulian-Weck 피부절제기, Freehand 면도날( blade ) 등이 사용된다. 근막절제술시엔 칼(scalpel), 보비(Bovie)등이 사용된다.
f)절제시 우선부위의 선택
경한화상 ( Minor burns ) - 기능와 미용에 중요한 부위가 우선이다. ( 손이나 발의 배부( dorsum ) , 관절을 포함하는 모든 손상 , 얼굴은 보통 7일에서 10일정도 지연된다. )
주요화상 ( Major burns ) - 깊이가 심각한 위험성 ( major risk ) 이 없을때는 기능적인 부위를 우선적으로 선택한다. 만약 사망의 위험성이 있을때는 먼저 크기를 줄인다.
심각한 화상 ( Critical burns ) - 먼저 화상부위의 전체 크기를 최대한 줄인다. ( 체간이나 하지 )
g)일반적인 기준 ( general guidelines ) :
화상면적이 전체 표면적의 30 내지 40%를 넘으면 단계적인 절제가 필요하다. 하지( lower extremity )를 우선 절제한 다음 체간부의 앞면 ( back과 anterior trunk ) 은 나중에 ( 2-3일후에 )하게되며, 이때 가장 깊은 화상부위를 먼저 절제하게 된다. 회음부, 액와부등은 수술후 관리가 제대로 되고 이식부위의 관리가 최적화된 경우에만 한다.
(4) 창상의 치료 ( wound coverage ) ;
자가이식 ( autograft ), 동종이식 ( allograft ) 이나 생합성물질 ( biosynthetic or synthetic) 로 수술시 또는 술후 24시간내에 창상을 덮는다. 피부피복이 신속히 수행될수 없을땐 화상부위를 절제하지 않는다.
피부이식술
넓은 부위의 3도 이상의 화상창상의 경우 환자 자신의 피부를 이용한 상처부위
처치가 필수불가결 하다.a. 자가피부이식술
공여부가 충분할시에는 자가피부이식술을 시행한다. 흔히 쉬트 이식편(sheet graft)으로 시행하며,공여부 부족시나 광범위 화상에서 망상 이식편(mesh graft)
등으로 사용될수 있다.피부 채취 기구: Zimmer air-powered-dermatome, Padgett electric dermatome Padegett drum type dermatome
b. 20% 미만의 전층 화상은 조기 절제와 피부이식을 우선적으로 고려한다.
c. 넓은 부위의 화상은 괴사조직의 제거와 상처부 폐쇄가 될 때까지 감염으로
부터의 보호가 필요하다.d. 수부 및 족부화상에서 조기 가피절제술 및 식피술은 덜 심한 장애를 가져올수 있다. 넓은 중간 2도와 부분적인 심부 2도이상의 창상이 있는는 경우 넓은 부위의 화상이 나은후 수술을 시행한다. 심한 통증을 호소하는 환자에서 조기 수술을 시행할수 있다.
e.자가 피부이식이 우선적으로 수부. 안면부, 기능적 지역
(예를 들면 겨드랑이, 주관절 앞쪽(antecubital area), 슬관절 뒤쪽
(popliteal fossa))f.일단 치유되고 나면 비후성 반흔을 최소화 하기 위해서 탄력 장구로 압박이
필요하다.g.물리치료는 급성기, 중간기, 만성기, 혹은 재건시기 등 모든 시기에서 매우
중요하다.
h . 피부이식 공여부가 부족할 정도의 광범위의 전층 피부 조직 결손의 치료의
최근 경향은 다음과 같다.(1). 사체동종진피의 이식후 엷은 자가 상피이식술, 자가 상피 이식술 또는
배양된 자가 상피세포을 이식하는 방법
( Cadaver allograft dermis with thin split hickness or an autologous epidermal graft, or cultured autologou keratinocytes(CEA))(2)인공진피 이식후 엷은 자가피부이식술, 자가 상피 이식술 또는 배양된
자가상피세포을 이식하는 방법
( Artificial Dermis ( Integra, Alloderm,Terudermis) with either thin split thickness
autograft / or autologous epidermal autograft or CEA)
i. 배양된 상피세포의(the cultured elithelial cell)의 이식 : 약 50% 정도의 낮은 이식후 생착율을 보이며, 수술후 오랜기간의 사지를 고정(immobilation) 하여야 하며, 생착된부위의 약 33%에서 지연 소실(delayed loss)의 소견을 보이며, 생착부위의 구축 문제과 피부의질이 정상피부에 비해 나쁘며, 많은 양을 배양키 위해 약 34주간의 기간이 요하며, 그나마 비용이 많이드는 문제점을 가지고 있어 앞으로 더욱 연구 개발되어야한다.
Table 7 상용적인 피부대치물질( Commercially available skin replacement material)
Bioartificial materials
IntegraR silicone, collagen, glycosaminoglycan matrix
TerudermisR silicone, collagen
AllodermR silicone, freeze dried allodermis
Composite materials
TransCyteTM (=Dermagaft-TCR) ;
silicone membrane, neonatal human fibroblast in vitro on nylon mesh
ApligraftTM
Cultured Epithelial Autograft
Epicel TM : CEA -- Telegraft
Cultured Epithelial Autograft and Cultured Neodermis
TissuetechTM : LaserskinR : keratinocyte culture
HyalograftR : fibroblast culture on hyaluronic acid scaffold
(5) 국소항균제
특수한 화상상처의 치료는 화상치료 기구에 서로 다르다.그러나 공통된 원칙으로 외부 세균원은 최소화 되어야 한다. 폐나 내장 등 내부 세균원은 무혈관성 창상 패혈증을 일으킬 수 있으며 국소 항균제로 예방 혹은 처치될 수 있다. 화상창상은계속적인 창상균검사 와 정량적인 세균검사와 조직침윤상태를 알기위해 조직생검이 필요하다. 국소항균제는 는 창상의 정량적으로 균주(flora)를 감소시킨다. 화상 초기엔 주로 그람 양성균(포도상 혹은 연쇄상(staph or strep))의 균주가 발견되며, 1주일후엔 pseudomonas 균을 비롯하여 bacterial colonization(흔히 그람음성균, 혹은 양성균), 장내균, 진균(fungus: fungal colonization)등이 검출되기도 하며, 혼합되어 검출되기도 한다. 경우에 따라 disseminated viral infection이 동반되는 경우도 있게된다.흔히 사용되는 국소 항균제의 종류는 다음과 같다. 화상상처의 세균집락 상태와 국소 항균제의 효과는 가피 생검을 통한 정량적인 검사로 10 5/ organism/gram tissue , 정성 세균학적 검사로 감시로는 조직학적으로 미생물의 조직 침투를 확인하는 검사를 한다.국소항균제의 종류는 다음과 같다.
1)Silver sulfadiazine(Silvadene) 크림: 가장 많이 사용되며, 그램 양성,음성균, candida albicans에도 효과가 좋다. 통증이 없다. 가피 통과가 다소 낮으며,백혈구 감소증(leukopenia)를 가져오며, 임신, G-6-P 결핍 영아(infant with G-6-P deficiency), 설파제 과민증(sulfa hypersensitivity)에는 사용금기다.
2)질산은(Silver nitrate) 0.5% 용액: 그램양성균과 pseudomonas 균에 효과 있다. 가피 침투가 약하며, 조나트륨혈증, 저칼륨혈증,methemoglobinuria를 가져온다.
3)Mafenide acetate(Sulfamylon) 11.2 % 크림:
가피 통과력이 좋으나 통증이 심하며, 탄산탈수효소 억제제(carbonic anhydrase inhibitor)로 대사성 산증(metabolic acidosis) 유발하며, 5%에서 과민반응의 합병증 보인다. 그램 양성, 음성균, 특히 혐기성균에도 효과가 좋다.
4) Betadine(povidone iodine) 용액:
가피 통과가 좋으며, 사용이 쉽다. silvadone, sulfamylon보다 살균효과가 적다.
단점은 바를 때 통증, 요오드 독성(iodine toxicity), 과삼투압(hyperosmorality), 신부전(renal failure)등을 가져 올수 있다.
(6) 특별한 부위의 화상처치
a)귀: 화농성 연골염(suppurative chonritis)의 발생에 주의해야 하며, 이개에 압박을 주지 않고, 국소 도포제로 Mefenide을 사용한다. 일단 화농성 연골염이 발생되면,환부 연골의 수술적 절제와 항생제를 사용한다.
b)안구부의 화상으로 cornea 의 염증, erosion등으로 cornea opacity의 문제, eyeball rupture의 합병증을 가져올수 있다. 특히 눈에 화학 화상이 발생시는 irrigation system을 만들어 8-16 시간동안 지속적으로 생리식염수로 세척하여 가능한 limbus등 의 안구 조직의 괴사를 예방하도록 노력한다.
c)비부 화상:이개부와 비슷한 처치하여준다. Sulfamylon(Mefenite)울 사용한다.
변연절제술은 비교적 보존적으로 시행한다.
d)안면부화상:
주로 수상 10일-2주 지난후 수술에 대한 고려를 하며, 식피술 시행시엔 안면부 미적단위(facial aesthetic unit)를 감안하여 식피편을 위치한다.식피술시 안면부 피부와 가능한 비슷한 색감, 질의 피부를 선택하기 위한 공여부의 선정이 중요하다. 조건에 따라 두피, 상배부, 전흉부, 양측 상박부등을 사용할수 있다.
Fig.8. 안면부 미적단위(facial aesthetic unit)
e) 흉부 및 배부
배부화상은 다소 보존적 치료가 필요하다. 간혹 남아있는 진피가 존재하기 때문이다.
f)수부화상
심부 2도하상이상인 경우 가능항 조기절제 및 식피술 시행이 수부 기능에 장애를 덜 초래한다.
g)회음부
창상처치는 노출방법이 흔히 시행되며, 보존적 치료가 흔히 시행된다.
14) 합병증
합병증은 화상에 대해서 2차적으로 모든
부분에서 일어날 수 있다.
다음은 그 중의 일부를 기술한 것이다.
1). 신부전
a. oliguria, anuria의 증상과 함께 delayed fluid resuscitation으로 급격한 순환혈액량의 감소로 발생되며, 쇽으로 신혈류의 급격한 감소로 올수 있다..
b. 전기화상후에 많은 헤모글로빈과 마이오글로빈(myoglobulin induced tubular necrosis)이 신장으로 가기 때문에 더 잘 일어난다. 헤모글로빈이나 마이오글로빈의 신장에서의 배출을 돕기위해 알칼리화나 이뇨제의 사용이 도움이 된다.
c. 신독성있는 항생제의 사용을 제한한다.
d. 적절히 치료치 못할시에 흔히 repeated sepsis에 빠지기 쉽다.
2). Curling Ulcer: 화상후 발생되는 위장관 출혈을 말한다.
a. 전신체표 40% 이상의 화상환자에서 잘 일어난다. 35%이하에서 드물다.
b. 환자의 65-85%는 위 십이지장 점막병변(gastric or duodenal mucosal lesion)이며 20-25%에서 위 십이지장 궤양(gastric or duodenal ulceration)을 보이며, 보통 무증상으로 일어난다.
c). 주요 원인으로 패혈증을 들수 있으며, 기타 위점막물질(gastric mucosubtance) 생성의 저하, 위점ㅁ막보호막(gastric mucosal barrier)의 파괴, 위 산분비(acid secretion)의 증가, 저나트륨증(hyponaturemia), 경비위장관(NG tube), 흡입화상의 경우 잘 발생하는 것으로 되어있다.
d). 진단은 상부위장관 내시경(UGI endoscopy)
e. 합병증으로 천공 7-12%, 진성 궤양(true ulcer)의 10-15%에서 출혈이 있으며,패혈증 환자에서 70%의 출혈이 있다.
f.치료는 패혈증을 교정하고, 천공시엔 패치(patch), 미주신경절단술(vagotomy), 유문성형술(pyloroplsty), 절제술(resection)등을 시행하며, 출혈시엔 역시 미주신경절단술(vagotomy), 위 절제술(resection), 전위절제술(total gastrectomy)등 시행할수 있으며 45%의 사망률 보인다.
g.예방으로 제산제와 H2 차단제(H2 blocker)를 사용할수 있다.
3). 패혈증
혈액검사에서 실제는 양성이지만 검사상 대부분 음성으로 나타나게된다. 다음과 같은 상태에서 의심할수 있다.
1. 고체온이나 저체온의 갑작스런 발생
2. 울혈성 심부전이나 페부종의 발생
3. 급성호흡기질환증후군(ARDS) 의 발생
4. 화상 후 48시간이후에 일어나는 장마비
5. 의식의 변화
6. 질소혈증(Azotemia)
7. 저혈소판증(Thrombocytopenia)
8. 저피브리노겐혈증(Hypofibrinoginemia)
9. 고혈당 또는 저혈당
4)폐부전
a. 다음과 같은 경우 후에 생길 수 있다.
1. 흡연
2. 폐렴
3. 심장의 보상부전 ( Cardiac decompensation )
4. 여러 가지 원인의 패혈증
b. 다음과 같은 상태를 야기한다.
1. 저산소증 ( Hypoxemia )
2. 저탄산증 ( Hypocarbia )
3. 폐의 shunting
4. 산성증 ( acidosis )
c. 기관 삽관과 호흡보조기구가 필요할 수 있다.
5)상처부위의 구축과 비후성 반흔
화상이 치유하고난후 비후성반흔이 심하게 형성되는 것은 흔하다. 주로 깊은 2도화상, 3도이상의 화상이 치유된후에 생긴다. 화상반흔은 양 말단이 합쳐질 때 까지 구축이 진행되기 때문에 초기에 부목을 대줄 필요가 있다.특히 부목은 관절구축을 예방하기 위하여 사용된다. 예를 들면 팔꿈치와 무릎은 신전시킨채로, 손가락의 중수지관절 관절은 굴절시킨 채로 유지시키게된다. 수부배부의 화상시는 주먹을 쥔 semiclenched hand position(MP-full flexion, IP, DIP-full extension, thumb - abducted pinching position, wrist-dorsiflexion)이 도움이 된다. 수장부에 화상시는 finfer의 신전 자세가 도움이 된다. 수술후의 부목과 압박요법은 콜라젠(collagen)을 개형(remodeling) 함으로써 비후성 반흔의 예방에 도움이 된다. 발생된 비후성 반흔의 치료에는 상기 부목압박요법 이외에 환부에 강력한 스테로이드(triamcinolone 제재의 주사 또는 연고)를 사용할수 있으며, 이외의 실리콘 sheet, silicone cushion, 상처의 Taping등이 시도 되고 있다. 이외의 비후성 반흔을 완화 성숙 시키는 방법으로 연고제로 Mederma, Contratubex, madeccasol등과 경구제로 리자벤(Rizaben)등이 있으나 약효를 규명하기 어려운 실정이다.
적절한 시기의 피부이식은 이러한 문제들을 예방하는데 크게 도움이 된다.
일단발생된 구축성반흔의 교정시기는 대체로 반흔성숙이 진행된후인 1년내지 1년반경 할수 있으며, 그러나 빠르게 성장하는 어린이의 관절부위등에 발생된 구축성 반흔의 경우 예를 들면 증기화상후 발생된 수지부 구축성 반흔 반흔은 그 심한 정도에 따라 구궃성 반흔 발생 3개월(grade III 이상-- finger의 total range of motion <25도)부터 시작하며, 따라서 성장하는 관절 및 골의 변형을 방지하여 주어야 하며, 수술부위의 재구축이 발생되는 경우에 다시 수술을 해주어 교정케 된다.