II. 화학 화상(CHEMICAL BURNS)

 

현대생활에서 위험성있는 화학물질은 도처에 산재해 있다. 이러한 물질에 대한 노출은 가정, 
직장, 놀이공간등 어디에나 발생할수 있다. 유독물질의 종류의 분류는, 산, 알카리, 유기화합물(organic compound)로 나눌수 있다. 늦게 유독물질을 제거시 지속적인 조직손상이 있을 수 
있으며, 알려진 중화물질로는 소수의 해독제(antidote)를 제외하고 거의 없다.

 

 

1)병태생리( Pathophysiology)

 

(1) 화학약품에 의한 조직손상에 영향을 주는 요인으로는 약품의 종류. 약품의 농도,약품의 양, 조직과 접촉했던 시간, 조직침투 
능력, 작용기전등을 들수 있다.

(2)고온에 의한 화상과 화학화상의 근본적인 차이는 화학화상에서는 그 화학약품이 비 활성화될 때 까지 조직파괴가 계속 이루어 진다는 점이다.

(3)손상의 기전 : 발열 화학 반응이 있으며 산화에 의한 응고로부터 
                        보호해야 한다.

또한 부식 ( corrosion ), 원형질 독작용 ( protoplasmic poisoning ), 탈수 ( dessication)등이 있다.

산 화상 ( acid burns ) : 일반적으로 무기산 ( 황산, 질산, 염산 )

염기 화상 : 보통 수산화나트륨 ( NaOH ), 석회 ( lime ), 
                 또는 암모니아 ( ammonia )

2). 진단

화학 화상은 초기에 나타나는 화상정도에 비해 깊으며 시간이 지날수록 진행될 수 있다. 수액 요구량이 대체로 예상보다 더 많은 경우가 보통이다.

 

3)치료

(1)중요한 치료는 환부를 많은양의 물로 세척 시키는 일이다. 환자가 환부에 
    동통을
느끼지 않을때까지, 혹은 다른 처치를 시행할때까지 세척은 계속적으  
    로 시행한다.

a) 12시간동안, 흐르는 물이나 커다란 탱크 안에 오랫동안 담그어 두는 것이 가장 좋다.

b) 중화제를 사용해선 안된다. - 발열반응을 야기하여 조직파괴가 증가할 수 있다.

(2)눈에 들어간 경우 각별한 주의 요망 - 알카리는 단백질과 결합함으로 
    손상효과를
줄이기의해 오랫동안 세착하여야한다. 물이나 식염수로 충분히 
    씻어낸 후 안과의
에게 의뢰한다.

(3)12시간동안 희석한 다음 괴사조직을 제거하고 국소항생제를 도포한 후 
    나머지는
고온화상과 동일하게 치료를 한다.

III. 전기 화상

전기에너지는 전자들이 전도체를 통과할 때 발생한다. 전자들이 전도체를 통과할 때는 저항이 가장 작은 경로를 선택한다. 전자들과 전도체 입자들과의 충돌이 전기에너지를 열에너지로 변화 시킨다. 전도체가 인체의 조직일 경우 손상이 일어난다. 특징은 손상이 지속적으로 진행되는 것이다.초기 살아있던 근육도 수일 후 점차 괴사 되어갈수 있다.

 

1)병태생리(Pathophysiology)

 

(1) 전류가 인체에 미치는 영향요인은 다음과 같다.

a) 경로의 종류 ( Type of circuit ): 낮은 전압의 교류는 지류보다 더 위험하다. 
    40-200cycles 교류는 심근세동(myocardial fibrillation)을 일으키기 쉽다.

b) 전압: 고압의 전기화상은 더욱 심한 심부조직의 손상을 가져온다.

c) 인체에 의한 저항

d) 조직을 통과하는 전류의 양 ( amperage of current )

e) 인체를 통과하는 전류의 경로

f) 접촉 기간

 

(2) 전류와 전압, 저항 사이의 관계는 옴의 법칙 ( Ohm's law )에 의해 나타낼 수
     있다.

 

전류( amps ) = 전압 ( voltage ) / 저항 ( ohms )

 

(3) 전도체를 통과할 때 전류에 의해 발생하는 열은 Joule 의 법칙에 의해 
    결정된다.

열( heat ) = 전압 ( voltage ) X 저항 ( resistance )

 

(4) 두 개의 공식을 이용하면 전기손상 때 일어나는 손상의 정도를 예측할 수
     있다.

전압 = 전류 X 저항 이므로

열 ( Heat ) = ( 전류 X 저항 ) 저항 이거나 ( 전류 )2 저항

 

(5) 전기흐름에 대한 조직 저항은 신경이 가장 작으며 혈관, 근육, 피부, 힘줄, 
     지방조직, 뼈 로 갈수록 증가 한다.

 

2). 진단

(1). 손상의 종류 직접(direct), 아크(arc), 섬광(flash)의 3종류로 구분할수 있다.

a). 전류에 의한 손상 ( Direct injury due to current )

열이 전류가 조직을 흐르면서 발생되기 때문에 다음과 같은 특성을 보이게된다.

a. 손상은 저항이 큰 조직에서 더 심하게 일어난다.

b. 전류가 혈관을 빨리 통과하면서 혈전증이 일어난다.

c. 전류의 효과는 즉각 나타나지 않는다.

b) 아크 손상 ( arc injury )

1. 전류의 말단에서 일어나는 강한 열이나 섬광에 의해 야기되는 국소적 손상.

2. 대개 관절의 안쪽면에서 발생하는데 그 부위에서 전류는 가장짧은 경로를 찾기위해 빠졌 다가 다시 피부로 들어가기 때문이다.

c). 섬광화상 (Flash burn )- 섬광과 동시 동반된 화염화상이 발생될수 있다.

3). 전기 손상의 특별한 영향 ( special effect )

(1) 심폐기능

          a. 호흡중추에 손상이 즉시 무호흡으로 사망할수 있다. 산소결핍증과 심실세동이 즉각적인 사망을 
              야기할 수 있다.

b.심실세동, 심정지, 우각차단( RBBB ), 부정맥, 급성심근경색의 심전도 소견이 발생하며, 리듬의 이상이 초기에 또는 지연되어서 나타날 수 있다. EKG의 이상이 화상 후 어느시점에서 일어날 수 있다.

 

(2) 신장

          a. 급성 신부전이 올수 있으며, 이의 기전은 직접적 전기 손상, 저혈류, 대사성 산혈증,
              신소관에 마이오글로빈 ( myoglobin ) 이나 헤모글로빈 ( hemoglobin ) 의 침착되기
              때문에

고온화상에 비교해서 신부전의 가능성이 높다. 따라서

1. 소변량을 높게 유지해야 한다. ( 성인에서 75cc/hr 되도록 한다. )

2. 헤모글로빈과 마이오글로빈이 용해될수 있도록 소변을 알칼리화 시켜야 한다.

3. 이뇨제 사용이 단백질의 부하를 줄이는데 도움이 된다.

 

(3) 골절

a. 근육의 강직성 수축이 뼈의 골절을 야기할 수도 있으며 척추에서 특히 잘 
    일어난다.

 

(4) 척수 손상

일차적인 척추골절로 인한 척수 손상 및 전류의 탈수초화 현상 ( demyelinating effect) 이 일어날 수 있다. 치매성 인격장애 ( personality A's demential ), 횡단성 척수염 ( transverse myelitis ) 등이 나타날 수 있다.

 

 

(5) 복부 손상은 전류가 이차적으로 소화기에 영향을 미쳐 복강내 손상이 야기 될수 있다. 손상의 종류로는 췌장 괴사, 장 천공 또는 담도 괴사 등의 가능성이 있다.

(6) 혈관손상은

a. 혈관 혈전증( vessel thrombosis ) 이 시간이 흐르면서 진행될 수 
   있다.

b. 주요혈관 ( major vessel )의 혈관벽의 괴사등으로 지연성 파열이 
    나타날 수 있다.

 

(7) 백내장은 수상후 수일내지 수개월후에 나타날 수 있다.

          (8) 구획 증후군 ( compartment syndrome )이 발생할 수 있다.

 

4) 치료

(1)기도 유지를 해야하며, 필요한 경우 심폐소생술 ( CPR )을 시행한다.

(2) 수액

a)피부손상정도로 예측할수 있는것보다 더 광범위하게 손상이 
   일어나기 때문에 공식을 적용하는 것은 정확치 못하다.

b) 마이오글로빈이나 헤모글로빈이 존재하는 경우 NaHCO3로 알카리화 시킨다.

 

(3) 모니터 ( Monitor)

a) 전체 모세혈관 누출( capillary leak ) 이 다른 화상에서만큼 일어나지 않기 
   때문에 중심정맥압 (CVP) 이나 폐쇄기압 ( pulmonary wedge pressure ) 의
   모니터링이 도움이 된다.

b) 마이오글로빈이나 헤모글로빈이 소변에 나타나지 않을 때까지 소변량을 
   75-100cc/hr로 유지한다.

 

(4) 이뇨제:

뇨중에 심하게 헤모글로빈이나 마이오글로빈이 존재하면 Mannitol을 주입한다.

 

(5) 상처 관리 ( wound management )

a)조직 침투능력이 좋은 국소 도포제가 도움이 된다. 
  ( 예, Sulfamylon cream )

b)괴사조직을 조기에 제거하고 패혈증 예방에 도움이 될 경우 
   반복해서 시행한다.

c)신체 주요절단 ( Major amputation )이 고압전기화상후에 빈번히 
   발생한다.

 

(6) 동반된 손상을 치료한다. (예, 골절)

 

IV. 냉동 손상 ( Cold injuries )

저온에 의한 손상의 형태는 국소적 손상 ( 동상, frostbite ) 과 전체손상 ( 저 체온 , hypothermia ) 두 가지가 있다.

 

 

1). 동상 ( frostbite )

 

(1) 병태생리 ( Pathophysiology )

a) 조직액에 얼음결정 ( ice crystal )이 형성된다. 보통 열이 빠르게 손실되는 
    부분, 예를 들면 손가락,발가락,귀 부분에서 흔히 발생된다.

b) 강한 바람이 불면서 열손실이 증가하는 경우나 꽉끼는 의복에 의해 조직의 
    관류 ( perfusion )가 감소하는 경우에 쉽게 동상이 일어난다.

c) 저온손상에 견딜 수 있는 조직능력은 그 조직의 수분함량에 반비례한다.


(2) 치료

치료의 중요한 포인트는 섭씨 40도의 중탕으로 신속하게 온도를 올리는 일 
( rewarming )이다.

a) 얼음결정 ( ice crystal ) 이 조직 내에서 녹으면 다시 형성되지 않도록 해야 
    한다.

b) 부종기 ( edema phase ) 동안 전신적인 항연쇄구균제   
     (antistreptococcal drug) 의 투여

c) 파상풍 예방

d) 상처치료

Table 1 동상의 진단, 분류 및 치료

e) 물리 치료

운동의 제한이 중요하다. 매일 와류 욕조 ( whirlpool )에 담궈서 
운동을 시키는 것이 필요하며, 이는 특히3도 이상 손상에서 가피 (eschar) 의 자연박리 ( spontaneous separation), 자가절단(autoamputation )를 용이하게 한다.

f) 교감신경 절제술, 항응고제, 절단술등을 손상부위 사지에 시행할수 있다.

 

2) 저 체온 ( Hypothermia )

 

(1) 진단

a) 중심체온 ( core temperature ) 이 섭씨 34도 이하일 때로 정의된다.

b) 저 체온을 측정할 수 있는 특수 체온계가 필요하다.

c) 증상이나 징후가 다른 질병과 유사하다.

d) 동계기간동안에 발생한 경우 의심해 볼 수 있다.

 

(2) 치료

a) 사망으로 이를 수도 있으므로 신속해야 한다.

b) 체온을 올리고 소생술을 시행하는 동안 심전도, 중심정맥압, 동맥혈가스, 
   pH 등을 모니터 해야 하며 50cc/hr 의 소변량을 유지해야 한다.

c) Ringer's lactate 용액에 NaHCO3 1 ample 을 섞어 준다.

d) 필요한 경우 구강 내 기도확보나 기관 삽관을 실시

e) 섭씨 40도의 물 탱크에서 신속하게 체온을 올린다. 37도의 체온을 유지하기 
    위해서는 1-2시간 필요하다.

f) 필요한 경우 Lidocaine 을 정주하여 부정맥을 치료한다.

g) 동반된 질환을 진단하여 치료한다.

 

 

Chapter 9 관련 서적

 

Thermal Injuries

 

1. Robson MC, Krizek TJ, Wray RC : Care of the thermally injured patient. In G Zuidema et al(eds): Management of Trauma, 3rd ed. Philadelphia : WB Saunders, 1979

Most up-to-date chapter expanding on all the information presented in this `outline.

 

2. Moncrief JA : Burns. N Engl J Med 288:444, 1973

 

Best single article covering subject of burns. Especially good for explaining physiology governing fluid resuscitation and rationale for topical anti-bacterial therapy.

3. Baxter CR : Present concepts in the management of major electrical injury. Surg Clin North Am 50:1401,1970

Good article to understand pathophysiology and treatment.

4. Bromberg BE, Song IE, Walden RH : Hydrotherapy of chemical burns. Plast Reconstr Surg 35:85,1965

 

5. Washburn B : Frostbite what it is how to prevent it : Emergency treatment. N Engl J Med 266:974, 1962


         Brief article explaining the pathophysiology and treatment of cold injury.

6. Ruberg RL : Advances in Burn Care, Clinics in Plastic Surgery, 13:1, 1986

 

7. Solem L, et al : The natural history of electrical injury. J Trauma 17:487-492,1977

. 치료지시의 예 ( Sample orders )

일단 치료의 계획과 그 근거가 마련되면 일련의 입원 order가 쓰여질 수 있다. 다음은 40% 화염화상을 입은 70kg 40세 환자에 대한 한 예다.

 

1. 화상센터 ICU 에 입원

2. 45도 머리를 올린 상태에서 엄격한 안정

3. 화상을 입은 부위를 올려놓는다.

4. 맥박,혈압,호흡은 15분마다, 체온은 2시간마다 측정

5. 30분마다 사지의 혈행 상태를 측정 ( 모세혈관 재충전상태나 도플러 )

6. 100% 산소 안면 마스크

7. 처음 한시간 동안 700cc Ringer's lactate 용액을 준 다음 재평가.

8. 도뇨관 삽입으로 소변량 측정

9. 처음 한시간 동안의 소변량을 담당의 에게 알림 
   ( 시간당 30-50cc, 소아에서는 1.2-1.5cc )

10. N.P.O

11. 경비위관 ( nasogastric tube ) 삽입과 간헐적인 저압 흡인.

12. 2시간마다 위 내용물의 pH를 측정

13. 통증시에 모르핀 4mg을 2-3시간마다 정주 - 근육주사는 안함
    ( 불규칙적인 흡수)

14. 파상풍 toxoid 0.5cc 근주 ( 예방접종을 받은 경우라도 )

15. Hct, FBS, BUN, Crossmatch 2unit, 전해질 측정을 위한 혈액검사.

16. 소변검사 ( U.A. 와 배양검사 )

17. 흉부 X-ray

18. 심전도 검사.

19. 6시간 간격과 PRN 으로 동맥혈 검사.

20. 상처부위를 베타딘 용액으로 닦고 물집을 제거한 다음 사진을 찍고 Lund-Browder chart를 이용해서 부위를 기록한다.

21. 글러브를 착용하고 Silver sulfadiazine을 모든 상처에 도포한다.
     ( 화상부위가 노출될 때는 reverse isolation 테크닉을 사용)

22. 화상거즈와 Surgifix 로 드레싱한다.

23. 사지에 부목을 댄다.

24. 8시간마다 또는 12시간마다 드레싱을 하고 상처를 소독한 다음 국소항생제를
재 도포한다.